Déclaration d'Accident

Formulaire de déclaration d'accident NATURAVÉLO

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Formulaire de déclaration

Remplissez les informations de l'accident

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Déclaration d'Accident

Ce formulaire permet de déclarer un accident survenu lors d'une activité. Remplissez tous les champs obligatoires. Un PDF sera généré selon le format requis par l'assurance. Vous pourrez ensuite le télécharger et l'envoyer aux destinataires indiqués.

Informations sur l'accident

Date de l'accident *

Heure de l'accident *

Lieu de l'accident *

Informations sur la victime

Nom et coordonnées de la victime *

Bilan médical

Bilan médical (conclusions du médecin)

Mode d'évacuation

Mode d'évacuation de la victime

Témoins

Témoins (pensez à indiquer un moyen de contact)

Circonstances de l'accident

Circonstances exhaustives de l'accident *

Pour vous protéger au maximum, soyez le plus précis possible : circonstances, météo, type de secours, rapidité de l'intervention, moyen d'évacuation, taille et niveau du groupe, matériels utilisés, type de prestation, problèmes divers...

Signature

Nom, Prénom et fonction du signataire *

La mention "certifié exact" sera automatiquement ajoutée avant votre signature sur le document PDF.

Important

Cette déclaration doit être transmise par email aux 3 personnes suivantes :sebastien@naturavelo.com, bertrand@naturavelo.com, stephanie.cazorla.agt@axa.fr